ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ÁLCOOL ABSOLUTO E OLEATO DE ETANOLAMINA NA ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA DE VARIZES DE ESÔGAFO

José Olympio Meirelles dos Santos
Antônio F. Carvalho Júnior
Francisco Callejas Neto
Luis Alberto Magna
José Murilo R. Zeitune
Nelson Ary Brandalise


Centro de Diagnóstico de Doenças do Aparelho Digestivo - GASTROCENTRO
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
Projeto Japan International Cooperation Agency - JICA/UNICAMP

  • Resumo
  • Abstract
  • Introdução
  • Casuística e Métodos
  • Resultados
  • Discussão
  • Referências Bibliográficas

  • Resumo


    Realizamos estudo randomizado e prospectivo de janeiro de 1992 a julho de 1994 em 157 pacientes submetidos a escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas, com o objetivo de comparar eficácia e as complicações do álcool absoluto e do oleato de ethanolamina a 5%. Foram analisados também quanto ao grau de comprometimento hepático ( Child-Pugh), etiologia e calibre das varizes. Não houve diferença quanto as complicações e a erradicação das varizes esofágicas. Observou-se uma tendência a necessidade de menor número de sessões no grupo de álcool comparado ao grupo de oleato de ethanolamina ( 5,01 versus 5,9 sessões). Concluímos que o álcool absoluto é um agente esclerosante barato, eficaz e com segurança semelhante ao oleato de ethanolamina a 5%.


    Abstract


    We have made randomized and prospective studies from January 1992 through July 1994 with 157 patients submitted to endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. The aim was to compare the efficacy and complications of absolute alcohol (group I, 66) and ethanolamine oleate 5%( group II, 91). They were also analysed referring to the degree of hepatic function (Child-Pugh), etiology and diameter of varices.

    There is no difference between the complications and eradication of esophageal varices. A lesser number of sessions were necessary in the alcohol group compared to the ethanolamine group (5,2 versus 5,9 sessions). We concluded that the absolute alcohol, a cheap sclerosant agent, is efficient and similar to ethanolamine oleate.


    Introdução


    A abordagem dos pacientes com hipertensão portal que evoluiram com hemorragia digestiva alta (HDA), por varizes esofágicas (VE), vem merecendo atenção especial de cirurgiões e clínicos, pois tratamentos convencionais não tem oferecido bons resultados.

    A escleroterapia endoscópica e, mais recentemente a ligadura elástica, são opções que apresentam eficácia no tratamento das VE. Este último método tem sido considerado por muitos autores (20) como mais eficiente e com poucas complicações. Seu alto custo é um fator limitante, além do difícil uso nos casos de HDA.

    A escleroterapia endoscópica (EE) tem se mostrasdo eficaz tanto no controle como na erradicação das VE sangrantes. Embora seus resultados sejam animadores, ainda existem dúvidas quanto a eficácia dos diferentes agentes esclerosantes utilizados para sua erradicação (2). Assim, sua escolha está na dependência da provável eficácia, experiência prévia, complicações, disponibilidade e custo.

    Os agentes esclerosantes de fácil aquisição são o oleato de etanolamina a 5% (ETH) e o álcool absoluto (AA). Este último, considerado de alto risco, já não vem sendo preconizado por alguns autores (9). Contudo, Sarin et al (14) obtiveram resultados animadores com seu uso. Tendo em vista esta polemica na literatura, realizamos trabalho prospectivo e randomizado em um período de 42 meses, com o objetivo de comparar eficácia e complicações destes agentes na erradicação das VE.


    Casuística e Métodos


    De janeiro de 1992 a julho de 1994, foram estudados 157 doentes submetidos a EE eletiva de VE no Serviço de Endoscopia Digestiva do Gastrocentro-Unicamp. Os pacientes foram randomizados e separados em dois grupos: Grupo I - AA- 66 doentes, Grupo II.- ETH - 91 doentes. Os pacientes também foram avaliados e comparados em relação a sua função hepática (Classificação de Child Pugh), etiologia da HP e classificação das VE .

    Os fatores de inclusão foram: presença de VE, antecedentes de HDA e diagnóstico de síndrome de hipertensão portal (HP) de diferentes etiologias. Foram excluídos do trabalho: doentes em surto agudo de HDA, pacientes com EE prévia ou pacientes encaminhados para EE profilática.

    Para a realização da EE utilizamos aparelho flexível video endoscópio da marca Olympus modelo GIF 100, Japan, com canal único de biópsia e catéter de esclerose transparente de teflon com agulha 5 X 0,7mm. Os pacientes foram preparados da seguinte maneira: jejum mínimo de seis horas; administração de 3 ml de dimetilpolisiloxana por via oral; anestesia tópica com lidocaína spray a 10% e injeção endovenosa de 5 mg de benzodiazepínico associado a 2 ml de hioscina. Realizamos injeções intravasais, iniciando sempre nos 2 cm distais esofágicos. Foram injetados AA no volume máximo de 3 ml por sessão, e ETH de 15 ml por sessão, sendo realizadas em média três punções por sessão. Quando ocorria extravasamento da solução esclerosante, parávamos imediatamente de injetar e retirávamos a agulha.

    As sessões foram realizadas em regime ambulatorial com intervalos de 15 dias até a erradicação total das varizes, quando não visualizados cordões varicosos em toda a circunferência do terço distal do esôfago. Nos casos em que se constatou a presença de fino cordão esbranquiçado menor que 0,5 cm, as varizes foram consideradas erradicadas. Os pacientes foram questionados regularmente sobre dor, febre, disfagia e hemorragia em forma de melena ou hematêmese

    Ressangramento (definido como sangramento no decorrer do programa de EE), foi uma complicação diagnosticada endoscopicamente como sangramento proveniente de VE ou úlcera pós EE. Quando isto ocorreu, realizamos a injeção do esclerosante como método hemostático preferencial..

    Durante este programa de EE e diagnosticado úlcera devido a escleroterapia prévia, a punção foi realizada em outro nível. Antibioticoterapia profilática não foi administrada em nenhum caso.

    Após a erradicação das VE os pacientes foram submetidos a endoscopia após trinta dias, passando a comparecer em intervalos de três, seis meses e um ano consecutivamente. Quando necessário realizamos novas punções com administração do mesmo esclerosante.

    Este trabalho foi iniciado após a aprovação da Comissão de Ética.


    Resultados


    Os dados clínicos encaontram-se na tabela 1. Pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos I e II em relação à idade, sexo, etiologia, função hepática e calibre das VE.

    Estudamos 56 pacientes no grupo I e 71 no grupo II quanto ao número de sessões necessárias para a erradicação das VE ( G I - 5.4 versus G II - 5.9). Foram excluídos desta análise 6 pacientes do grupo I e 10 do grupo II que não tiveram suas varizes erradicadas, e 5 pacientes do grupo I e 2 do grupo II que evoluiram para o óbito. Observamos a necessidade de um menor número de sessões no grupo que fez uso de AA, porém sem significancia estatística (p <0,07).

    Os resultados e complicações da EE de ambos os grupos são mostrados na tabela 2.

    Complicações como disfagia e dor retroesternal ocorreram com maior frequencia no grupo I comparado ao grupo II ( 10.6 X 9.3 respectivamente ), sem significância estatística ( p = 0.48) o mesmo ocorrendo com as úlceras esofágicas de até 1 cm de diametro ( 10.1% X 8.3% ) e com ressangramento moderado (3.5% X 2.4%).

    A subestenose ocorreu em três pacientes, um do grupo I (0.3%) e dois do grupo II. (0.4%), sendo necessárias duas sessões de dilatação em um dos pacientes. Houve dois óbitos no grupo II ( 2.2%) e cinco no grupo I (7.6%). Todos ocorreram antes da erradicação das VE. Um causado por sangramento incontrolável de úlcera sete dias após EE (grupo II), cinco por descompensação hepática e outro por ruptura de varizes peri-cárdicas (grupo I).


    Discussão


    Existem muitas variações na técnica de EE como o uso de endoscópios modificados (4,20), overtube (6,24), uso de balão acoplado ao endoscópio (27) e ligadura elástica. Uma das questões importantes é: qual seria o melhor sítio para a injeção do esclerosante, intra ou paravasal? Um grande número de trabalhos avaliaram as diferenças destas duas técnicas (13,19,21,25) ou a combinação de ambas(18). No presente trabalho optamos pela técnica intravasal em razão desta ser considerada superior à paravasal (13) e por termos experiência prévia satisfatória com a mesma. Quando utilizado o AA paravasal a presença de úlcera é uma constante. Embora Paolozi e cols (9) tenham interrompido seu trabalho em razão de sérias complicações nos pacientes que receberam AA, iniciamos este estudo devido a uma experiência satisfatória com grupo piloto prévio.

    Ambos esclerosantes se mostraram eficazes na erradicação das VE (G I - 92.5% versus G II -87.9%). Em estudo similar, Sarin e cols (14) compararam ETH com AA demonstrando que este ultimo é superior na erradicação total das VE em menores número de sessões e tempo.

    O índice de complicações das EE é difícil de ser analisado, pois entram muitas variáveis, dificultando uma unificação dos grupos (3,12). Neste trabalho, porém, não houve diferença estatística entre os dois grupos (tab I). Ulcerações, estenose, febre, dor retroesternal, ressangramento, mediastinites, perfuração esofágica e morte, podem ocorrer em diferentes porcentagens(12).

    A ulceração esofágica é a complicação mais freqüente, podendo ser causa de sangramento em 20% dos casos (8,26) ou mesmo de óbito (1,24). Autores ainda a consideram como uma necessidade para que haja uma escleroterapia eficaz (1,7). A porcentagem desta complicação varia de 10 a 75% (22). Nossa taxa de ulcerações variou de 8.3% a 10.1%, dependendo do agente esclerosante utilizado. Concordamos com a idéia de Sivak, Stout e Skipper(16) de que as ulcerações fazem parte da evolução natural das obliterações das VE. Observamos que úlceras profundas passam a ter um risco maior de sangramento e perfuração, devendo ser evitadas (9). Escleroterapia endoscópica, com intervalos curtos, pode ser causa de estenose esofágica (15,17). Em nossa série tivemos três casos de subestenose com boa evolução após dilatação esofágica.

    Sarin e cols (14) mostraram uma incidência maior de ressangramento nos pacientes tratados com ETH, comparados ao AA. Em nosso estudo, a taxa de ressangramento foi 3,5% e 2,4% no grupo I e II respectivamente, sendo estes episódios decorrentes de úlceras esofágicas e não de VE, dados similares a outra série (11).

    Terblanche, Northover e Bornman (22) observaram três perfurações esofágicas (4,8%) em uma série de 64 pacientes, o que não foi observado em nosso estudo.

    Em um país onde existe uma grande dificuldade financeira da população e das instituições, o custo médio do tratamento por paciente é muito importante. Levando-se em conta somente o custo do medicamento, pois os outros custos são os mesmos em ambos os grupos, o AA nos custou mais barato que o ETH.

    Concluímos que o AA e o ETH são agentes esclerosantes seguros, tomando-se cuidado quanto a técnica. O AA é um agente esclerosante eficaz, seguro e de baixo custo, tornando-se de fácil aquisição, especialmente em nosso meio. Trata-se de uma alternativa viável na EE das VE.


    Referências Bibliográficas


    1. AYRES,S.J., GOFF,J.S.,WARREN,G.H. & SCHAEFER,J.W. Esophageal ulceration and bleeding after flexible fiberoptic esophageal vein sclerosis. Gastroenterology 131-136,1982.

    2. BALANZO,J., SAINZ,S., ESPINÓS,J.C., SUCH,J., SEGURA,J., GUARNER, CUSSO,X. & VILARDELL,F. Efficacy of ethanolamine and polidocanol in the eradication of oesophageal varices.A prospective randomized trial. Endoscopy 21:251-253,1989.

    3. HARRY,E.S.J., SANOWSKI,R.A. & TALBERT,G. Course and complications of endoscopic variceal sclerotherapy: a prospective study of 50 pacients. Am J Gastroenterol 80:595-599, 1985.

    4. JOHNSTON,G.W. & RODGERS,H.W. A review of 15 years experience in the use of sclerotherapy in the control of acute haemorrhage from Esophageal varices. Br J Surg 60:797-800, 1973.

    5. JAPANESE RESEARCH SOCIETY FOR PORTAL HIPERTENSION. The general rules for recording endoscopic findings on oesophageal varices. Jap J Surg 10:84-87,1980.

    6. KITANO,S., KOYANAGI,N., IWANAGA,T. ISO,Y. & SUGIMACHI,K. Prospective randomized trial comparing two injection techniques for sclerosing oesophageal varices: over-tube and free-hand. Br J Surg 74:603-606, 1987.

    7. KITANO,S.,KOYANORI,N.,ISO,Y.,HIGASHI,H. & SUGIMASCHI,K. Prevention of recurrence of oesophageal varices after endoscopic injection scleroterapy with ethanolamine oleate. Hepatology 7:810-815, 1987.

    8. MACDOUGALL,B.R.D., WESTABY,D., THEODOSSI,A., & DAWSON,J.L. Increase long term survival in variceal haemorrhage using injection sclerotherapy. Lancet 1:24-37,1982.

    9. PAOLUZI,P., PIETROIUSTI,A., FERRAIR,S., CAPPA,M. & PAGANANELLI,A. Absolute alcohol in oesophageal vein sclerosis. Gastrointest Endosc 34:400-402, 1988.

    10. PAQUET,K.J. Prophilatic endoscopic sclerosing treatment of the esophageal wall in varices. A prospective controlled randomized trial. Endoscopy 14:4-5, 1982.

    11. ROAK,G. Treatment of postsclerotherapy esophageal ulcers with sucralfate. Gastrointest Endosc 30:9. 1984.

    12. SAKAI,P., BOAVENTURA,S.; CAPACCI,L.; MACEDO.M.; & ISHIODA,S.Z. Endoscopic sclerotherapy of bleeding esophageal varices. Endoscopy 20:134-136, 1988.

    13. SARIN,S.K., NANDA,R., SACHDEV,G., CHERI,S., ANAND,D.S. & BROR,S.L. Intravariceal versus paravariceal sclerotherapy: a prospective, controlled, randomised trial. Gut 28:657-662, 1987.

    14. SARIN,S.K., MISHRA,S.P., SACHDEV,G., THOLRAT,V., DALAL,L., & BROO,S.L. Ethanolamine Oleate versus Absolute Alcool as a Variceal Sclerosant: A Prospective, Randomized, Controlled Trial. Am J Gastroenterol 83:526-530, 1988.

    15. SARLES,H.E., SANOWSKI,R.A., & BELLAPRAVALU,S. Monilia esophagitis associated with esophageal variceal sclerotherapy (EVS): a prospective study defining a new risk group. Gastrointest Endosc 30:157-158,1984.

    16. SIVAK,M.V., STOUT,D.J. & SKIPPER,G. Endoscopic injection sclerosis (EIS) of oesophageal varices. Gastrointest Endosc 27:52-57,1981.

    17. SNADY,H. & HORSTEN,M.A. Prevention of dysphagia and striture formation after endoscopic sclerotherapy. Gastroenterol 86:1258-1259,1984 (abstr).

    18. SOHENDRA,N., HERR,K., KEMNENEERS,I., & FROMMELT,L. Morphological alterations of oesophagus after endoscopic sclerotherapy of varices. Endoscopy 15:291-296, 1983.

    19. SORENSEN,T.I.A., MATZZEN,P., & ANDERSON,B. Endoscopic sclerotherapy for oesophageal variceal bleeding. N Engl J Med 312:989-990, 1985.

    20. STIEGMANN,G.V., GOFF,J.S. Endoscopic esophageal varix ligation (EVL): preliminar expirience. Gastrointest Endosc 34:105-108, 1988.

    21. TERBLANCHE,J., BORMNMAN,P.C., & KLAN,D. Failure of repeated injection sclerotherapy to improve longterm survival after oesophegeal variceal bleeding. Lancet 11:1328-1332,1983.

    22. TERBLANCHE,J., NORTHOVER,J.M., & BORNMAN,P. A prospective controlled trial of sclerotherapy in the long term management of patients after esophageal variceal bleeding. Surg Gynecol Obstet 148:323-333,1979.

    23. TERBLANCHE,J., YAKOOB,H.I., & BORNMAN,P,C. Acute bleeding varices: A 5 year prospective evaluation of tamponade and scleroterapy. Ann Surg 194:521-525, 1981.

    24. VAN DER SPEK,P.,PETERS,O., & DEVIS,G. Surveillance dans la sclerotherapie pour varices oesophagiennes. Acta Endoscopica 16:55-59, 1986.

    25. WESTABY,D., MACDOUGALL,B.R.D., MELLIA,W.M., THEODOSSO,A., & WILLIAMS,R. A prospective, randomised study of the sclerotherapy techniques for oesophageal varices. Hepatology 3:681-683, 1983.

    26. WESTABY,D., MELIA,W.M., MAACDOUGALL,B.R.D., HEGARTY,J.E., WILLIAMS,R. Injection scleroterapy for oesophageal varices: a prospective randomised trial of different treatment schedules. Gut 25:129-132, 1984.

    27. YASUHIRO,T., IWASAKI,H., NANBARA,H. et al. Escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas com referência especial aos aspectos técnicos. Proc Dig Endosc 12:1105-1108, 1978.


    Favor enviar comentários ou sugestões para:

    Dr. José Olympio M. Santos
    Serviço de Endoscopia Digestiva
    GASTROCENTRO
    Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP
    CX. Postal 6911, Cidade Universitária "Zeferino Vaz"
    CXI. Campinas, SP CEP 13083-970, Brasil
    TEL: (019) 239-8664
    FAX: (019) 239-8600
    E-mail:  pio@sigmabbs.com.br


    Tabela 1. Dados Clínicos dos Pacientes - I

    Cirurgia Grupo I Grupo II P
    Esplenectomia 4 (6.1%) 4 (4.4%) 0.72
    DAP + E 1 (1.5%) 3 (3.3%) 0.63
    DAP 5 (7.5%) 6 (6.6%) 1.0
    AERD 2 (3.0%) 5 (5.5%) 0.69
    TOTAL 12 (18.2%) 18 (19.8%) 0.83

    DAP - Desconexão Azigo Portal
    E - Esplenectomia
    AERD - Anastomose Espleno-Renal Distal


    Tabela 2. Dados Clínicos dos Pacientes - II

    Parâmetro
    Estudado
    Oleato de Etanolamina
    N = 91
    Álcool Absoluto
    N = 66
    P
    Idade 49.2 (23-74) 49.8 (21-68) 0.85
    Sexo M = 67
    F = 24
    M = 47
    F = 19
    0.85

    Etiologia Oleato de Etanolamina
    N = 91
    Álcool Absoluto
    N = 66
    P
    Álcool 23 (25.4%) 23 (34.7%) 0.21
    Esquistossomose 31 (34%) 20 (30.3%) 0.73
    Viral 12 (13.2%) 6 (9.1%) 0.46
    Desconhecida 22 (24.1%) 16 (24.4%) 1.0
    Outras 3 (3.3%) 1 (1.5%) 0.64

    Classificação Child-Pugh Oleato de Etanolamina
    N = 91
    Álcool Absoluto
    N = 66
    P
    A 60 (65.9%) 42 (63.6%) 0.86
    B 22 (24.4%) 29 (30.3%) 0.46
    C 9 (9.9%) 4 (6.4%) 0.55

    Classificação das Varizes* Oleato de Etanolamina
    N = 91
    Álcool Absoluto
    N = 66
    P
    F2 (M) 39 (43%) 30 (45.9%) 0.74
    F3 (G) 52 (57%) 36 (54.1%) 0.75

    * De acordo com a classificação japonesa (5):
    F = fino calibre, M = médio calibre, G = grosso calibre

    Parâmetro
    Estudado
    Oleato de Etanolamina Álcool Absoluto P
    Febre 1.4% 0.8% 0.53
    Disfagia 9.3% 10.6% 0.48
    Sessões 5.9
    (2 a 10)
    5.4
    (1 a 9)
    0.07
    Dor Retroesternal 7.6% 7.8% 1.0
    Úlcera 8.3% 10.1% 0.39
    Ressangramento 2.4% 3.5% 0.40
    Subestenose 0.4% 0.3% 1.0
    Óbito 2.2% 7.6% 0.13
    Não Erradicação 11.3% 9.0% 0.06
    
    

    Retorna