IMAGENS EM GASTROENTEROLOGIA - COLONOSCOPIA

 

Antônio Frederico Novaes de Magalhães
- Disciplina de Gastroenterologia - DCM - FCM - UNICAMP
- Coordenador Científico do GASTROCENTRO

Antônio Franco de Carvalho Jr.
- Serviço de Endoscopia Digestiva - GASTROCENTRO - UNICAMP



        O Câncer do intestino grosso é uma das mais frequentes causas de óbito, especialmente no mundo ocidental desenvolvido. Visando a precaução desta doença, a Associação Americana de Gastroenterologia lançou no ano passado intensa campanha de divulgação de medidas preventivas, inclusive na impresa leiga. O câncer colo-retal corresponde ao quarto tipo mais frequente de câncer no Brasil. Esta patologia pode ser curável quando o diagnóstico é precoce ou quando são identificados e retirados, pela Colonoscopia, as lesões pré cancerosas, especialmente os pólipos adenomatosos. A campanha orienta que os indivíduos com alterações recentes no hábito intestinal, presença de sangue oculto positivo ou presença de sangue visível nas fezes devam procurar atendimento médico. É importante saber que 65 a 80% dos casos de câncer colo-retal poderiam ser evitados se tais medidas fossem tomadas a tempo A importância da influência genética no câncer de colon amplia ainda mais o exame preventivo: acredita-se que cerca de 15% dos casos de câncer colo retal têm caráter hereditário.
        Desse modo, os modernos Vídeo-Colonoscópios tem sido cada vez mais utilizados para o diagnóstico e tratamento das doenças do intestino grosso.
        As imagens apresentadas a seguir são das doenças mais frequentes que atingem o reto e o colon.

1) O Exame Normal :
         O Vídeo colonoscópio permite uma viagem através de todo o intestino grosso, partindo do canal anal.
        Imagem 1 - representa a ampola retal normal, com sua mucosa lisa, brilhante, rosada, com vasos submucosos visíveis por transparência, em maior número que nos demais segmentos.
        Imagem 2 - índica o início do colon sigmóide após a prega semi-circular. O colon sigmóide tem aspecto tubular, apresenta contrações rigorosas de sua musculatura delimitando pregas circulares.
        Imagem 3 - nesta imagem você pode ver o colon descendente, com mucosa também rósea, brilhante e pregas circulares, caminhando até a curva que caracteriza o ângulo esplênico (Imagem 4).
        Após ultrapassar este ângulo, o colonoscópio pode visualizar o colon transverso, com seu típico aspecto triangular (Imagem 5), até a flexura do ângulo hepático (Imagem 6). Fazendo a curva o colonoscópio desce para o colon ascendente (Imagem 7) chegando até o ceco, onde pode ser identificado a entrada do apêndice.
         O exame permite também examinar o íleo terminal (Imagem 8), após ultrapassar a válvula íleo-cecal (Imagem 9).
        A seguir são apresentadas algumas imagens das doenças mais frequentes do intestino grosso.

2) Doenças Inflamatórias Inespecíficas do Intestino :
        A doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa Inespecífica são enfermidades crônicas, com evolução variada, em geral com períodos de exacerbação e acalmia, de etiologia desconhecida, com importante componente imunológico, genético e emocional.
        A Doença de Crohn é mais frequente no íleo-terminal mas pode atingir qualquer porção do tubo digestivo, desde a boca até o ânus. O processo inflamatório é descontínuo, com segmentos afetados separados por segmentos sãos. A inflamação se estende através de todas as camadas da parede intestinal, envolvendo desde a mucosa até a serosa, o mesentério e os linfonodos regionais.
        O quadro clínico é de diarréia, dor abdominal e perda de peso, variando de acordo com a localização e extensão das lesões. Na fase inicial podem ser visualizadas ulceras aftóides (Imagem 10). Nas fases mais adiantadas aparecem fissuras profundas, úlceras longitudinais que fistulizam com frequência e estenoses. A Imagem 11 mostra uma úlcera longitudinal em meio a uma mucosa edemaciada e avermelhada.
        A Imagem 12 é de um paciente que apresenta sub-oclusão do colon consequente a intenso edema e várias ulceras. O diagnóstico diferencial entre a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa é muitas vezes difícil. O exame hispopatológico de biópsias das lesões pode auxiliar no diagnóstico.
        A Retocolite Ulcerativa Inespecífica provoca inflamação apenas na mucosa do intetino grosso. Do mesmo modo que a doença de Crohn é mais comum na raça branca e se inicia com mais frequência na juventude e início da meia idade. O quadro clínico é dominado pela diarréia com presença de sangue e muco, cólicas e tenesmo.
        As imagens 13, 14 e 15 mostram a mucosa edemaciada, congesta, com múltiplas e pequenas erosões recobertas de muco no colon sigmóide. Este é o aspecto típico das fases iniciais da retocolite ulcerativa. A formação das ulceras na mucosa e as fases de remissão, com cicatrização das lesões, podem levar aspecto de pseudo polipose, que nada mais são do que ilhas de mucosa não ulceradas, rodeadas pela mucosa fibrosada e atrofiada. A imagem 16 mostra um exemplo de pseudo pólipos.
        Nas fases mais graves e avançadas a mucosa pode apresentar ulcerações múltiplas em meio a mucosa edemaciada ( imagem 17).

3) Colite Isquêmica :
        As doenças do colon podem ser confundidas com outra entidade clínica, menos frequente, mas cada vez mais diagnosticada especialmente nos idosos: a colite isquêmica.
        A imagem 18 mostra uma estenose em colon sigmóide consequente ao grande edema da mucosa extremamente friável em uma paciente com diagnóstico de colite isquêmica, que apresentava enterorragia franca. Uma semana após início do tratamento, com melhora do quadro clínico, foi possível ultrapassar a estenose, permitindo visualizar úlcera do tipo isquêmica (imagem 19).
        Na imagem 20 você observa grande ulcera de etiologia isquêmica em íleo terminal no paciente com episódios de enterorragia. (O cólon mostrou-se normal à colonoscopia ).

4) Alterações Vasculares na mucosa do tubo digestivo são causas importantes de anemia consequente a sangramento.
        Classificam-se em :

        A) Hemangiomas : ciclo histológico neoplásico proliferativo ou regenerativo; podem ser :
        a) Capilares: são delicados, finos, tortuosos, desapercebidos à colonoscopia; predomínio no reto (representam 10% do hemang).
        b) Cavernosos: são vasos de paredes mais espessadas; podem ser pequenos, grandes e múltiplos. De aspecto infiltrativo ou polipóide de difícil diferenciação com pólipo comum. Predominam no reto e cólon esquerdo. Quando mútiplos tem componente familiar importante - transmissão genética autossômica dominante (mais frequentes: 90%).

        B) Angiodisplasias : são lesões vasculares formadas por alterações genéticas.Predominam no intestino no intestino delgado em adolescentes ou adulto jovem.

        C) Ectasias Vasculares : são dilatações vasculares adquiridas; lesões degenerativas consequentes do processo de envelhecimento da parede do intestino principalmente ao nível do ceco.O aumento das pressões nas artérias e veias acarretam a formação de fístulas arterio-venosas que se rompem em situações diversas. Apresentam-se em adultos e velhos.
        Na imagem 21 você observa o aspecto típico de uma ectasia vascular na flexura hepática do colon de um paciente idoso, com anemia ferropriva e sangue oculto positivo nas fezes.

5) Doença Diverticular do Colon :
        Muito frequente nos idosos, é facilmente diagnosticado no exame colonoscópico. A imagem 22 mostra múltiplos divertículos no sigmóide. Juntamente com as ectasias vasculares os divertículos colônicos são as duas causas mais comuns de sangramento intestinal baixo.

6) Pólipos do Intestino Grosso :

CLASSIFICAÇÃO :
 
NEOPLÁSICOS
NÃO NEOPLÁSICO
   
Adenomas
Hamartoma
Tubulares
Polipo de Peutz-Jeghers
Tubulovilosos
Pólipo juvenil
Vilosos
 
   
Estromais
Pólipos inflamatórios
Linfoma
Folículo linfático
Linfossarcoma
Pólipos de granulação - ex. :
após colite ulcerativa, d. de Crohn, c. infecciosa
Sarcoma
 
   
Sindrome de polipose*
Estromais benignos
 
Lipoma
 
Fibroma
 
Neurofibroma
 
Leiomioma

 

*SÍNDROME POLIPOSE (modificada por Rosenbusch G et al.**)
 
Síndrome
Idade da manifestação (anos)
Histologia dos pólipos
Polipose familiar do cólon
15-30
Adenoma
Síndrome de Gardner
15-30
Adenoma
Síndrome de Peutz-Jegher
10-30
Hamartoma
Síndrome de Turcot
20-30
Adenoma
Síndrome de Cronkhite-Canada
30-80
Hamartoma
Polipose juvenil do cólon
até 10
Hamartoma
Polipose juvenil generalizada
até 10
Hamartoma (?)
adenoma (?)
Síndrome de Oldfield
- -
Adenoma
Síndrome de Zanca
- -
Adenoma
Síndrome de Ruvalcabe-Myre-Smith
- -
Hamartoma
Síndrome familiar de Devon
- -
Pólipos inflamatórios
Síndrome de Cowden
4-75
Hamartoma
Pólipo Hiperplásico
Pólipo inflamatório
** Kolon,Klinische Radiologie,Endoskopie. Sttuttgart, New York: Thieme, 1993.

        Uma das muitas contribuições da moderna colonoscopia é o diagnóstico e remoção de pólipos. A polipectomia pode evitar a progressão para displasia e adenocarcinoma.
        Na imagem 23 você pode ver pólipos pediculados no colon de um paciente que apresentava familiares com polipose.
        As imagens 24 e 25 mostram grande pólipo na porção distal do sigmóide e a imagem 26 um pólipo viloso, hemorrágico, com pedículo longo.
        Nas imagens 27 e 28 observamos um pólipo séssil no colon descendente e o aspecto após polipectomia.
        As imagens 29 e 30 demonstram grande lipoma no ceco, próximo à válvula íleo-cecal, que proporcionava episódios de cólicas abdominais intensas (removido cirurgicamente).
        A imagem 31 mostra um pequeno pólipo no reto que, removido por polipectomia (imagem 32), demonstrou ser um tumor carcinóide.

7) Câncer do Colon :
        As imagens 33 e 34 são do mesmo paciente : um pólipo séssil com infiltração neoplásica, próximo à vávula íleo-cecal (imagem 34 após infiltração da base com solução fisiológica para facilitar a apreenção com a alça de polipectomia).
        A imagem 35 mostra câncer em fase avançada, infiltrativo, sub estenosante no ceco e a imagem 36 um adenocarcinoma úlcero-vegetante infiltrativo do reto. Nestes casos o prognóstico é mais sombrio.

8) Outras Doenças que podem ser visualizadas durante o exame Colonoscópico :
        A imagem 37 mostra um mamilo hemorroidário visto à retrovisão de um exame colonoscópico. É evidente que este não é o exame adequado para diagnóstico de doença tão fácil de ser observada no exame proctológico.
        A imagem 38 demonstra a presença de varizes na ampola retal de um paciente com hipertensão portal por cirrose.
        A melanosi coli, que provoca a mudança de coloração na mucosa para aspecto acastanhado, é consequente a uso intenso e obcessivo de laxantes irritantes e pode ser visualizada na imagem 39.
        A imagem 40 demonstra a presença de larva de Enterobius vermicularis (oxiurus) no ceco, próximo à válvula íleo-cecal.
        Finalmente, uma alteração de mucosa que tem se tornado pouco frequente nas regiões sul e sudeste do Brasil. A imagem 41 demonstra faixas avermelhadas no colon descendente provocadas por Entamoeba hystolística. Nestes últimos 25 anos não temos mais encontrado as clássicas úlceras em "botão de camisa", nem as formas pseudo-tumorais da amebíase intestinal.


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