Corpo estranho em esôfago

I. Considerações Gerais
  Corpos estranhos no trato gastrointestinal são comuns. Grupos de risco incluem as crianças (cerca de 80%), os portadores de deficiência mental, doença psiquiátrica ou causada pelo álcool e aqueles que se beneficiam do incidente (geralmente prisioneiros). A maior parte dos corpos estranhos (80 a 90 %) passa pelo trato gastrointestinal sem dificuldades, mas uma pequena porcentagem (10 a 20%) pode obstruir a luz e perfurar a parede, necessitando de remoção por via endoscópica – cerca de 1% exige cirurgia. Em geral, a Endoscopia digestiva Alta não deve ultrapassar 24 horas, pois o risco de complicações aumenta muito após este período. Como o esôfago é a porção mais estreita do trato gastrointestinal (com a exceção do apêndice), de 28 a 68% dos corpos estranhos são encontrados nele.
  O esôfago é uma estrutura tubular de 25 cm com quatro secções de estreitamento. A primeira corresponde ao músculo cricofaríngeo, separando o esôfago da hipofaringe, a 15 cm dos dentes incisivos nos adultos. As demais correspondem ao arco aórtico (23 cm), ao brônquio fonte esquerdo (27 cm) e ao hiato diafragmático (40 cm).

II. Sinais e sintomas
  Adultos podem geralmente referir que ingeriram um objeto, descrevê-lo e dizer o horário em que isso ocorreu. Em crianças, o acidente é observado em cerca de 75% dos casos. Disfagia, odinofagia e hipersalivação sugerem corpo estranho esofágico. Também pode se apresentar com dor torácica, tosse, dispnéia, chiado ou estridor. Em casos mais severos, particularmente nos corpos estranhos grandes ou pontiagudos, pode haver dor intensa, vômitos, recusa à alimentação, saliva tinta com sangue ou choque. O exame físico pode sugerir perfuração, através de edema, eritema, dor ou crepitação cervical.

III. Diagnóstico
  A radiografia simples é indicada quando houver suspeita de corpo estranho esofágico, devendo ser realizada nas projeções posteroanterior e lateral, da região cervical e torácica. Objetos metálicos planos, como moedas, costumam se apresentar no plano sagital se estão na traquéia e no frontal se no esôfago. A avaliação radiológica deve ser realizada mesmo nos casos de carne impactada, para identificar fragmentos de osso em seu interior. Deve-se ter sempre em mente, mesmo após descoberto o corpo estranho no estudo radiológico, que pode haver mais de um objeto, sendo que o segundo pode não ser visível ao exame. Em todo exame radiológico deve-se procurar sinais de enfisema subcutâneo que sugiram perfuração.

IV. Tipos de corpos estranhos
  Crianças costumam ingerir objetos enquanto brincam, principalmente dos 6 meses aos 6 anos. Dentre esses, o mais comum é a moeda. Outros comumente observados são comida, agulhas, pregos, brinquedos, parafusos, pilhas, clipes de papel, brincos, tampas de caneta e de garrafa e pedaços de vidro, entre outros. Em adultos, o uso de dentaduras é muito associado à ingestão de corpos estranhos, pois elimina a sensibilidade tátil do palato mole, necessária para identificar objetos no alimento que possam agir como corpos estranhos (ossos, espinhas de peixe, etc).

Moedas e objetos rombos
  Moedas são os corpos estranhos mais comuns em crianças. Pelas suas bordas rombas, moedas no esôfago costumam apresentar complicações apenas quando permanecem impactadas por mais que 24 horas. Por ser radiopaco, os pacientes se beneficiam de radiografias, que definem a sua localização e ajudam a determinar a conduta. Em geral, moedas pequenas passam espontaneamente por todo o trato digestório. Moedas maiores (23 mm) tendem a se impactar no esôfago. Estudos mostram que moedas no esôfago proximal tendem a permanecer no mesmo local, necessitando de intervenção, enquanto que as distais costumam seguir adiante. Aconselha-se que moedas em esôfago distal devem ser seguidas radiologicamente até 24 horas. Se passar para o estômago, radiografias semanais por 3 a 4 semanas são suficientes para acompanhar a progressão do corpo estranho.
  Em casos selecionados – crianças sem sintomas respiratórios, que possam ser restritas sem sedativos, sem diagnóstico de malformações ou cirurgias esofágicas anteriores, com corpo estranho há menos que 24 horas – são candidatas à técnica de retirada com sonda tipo Foley ou guiada por fluoroscopia. Nos demais, essa técnica não é aconselhada e sugerimos a realização de esofagoscopia rígida ou flexível, com alça de polipectomia ou pinça de corpo estranho (sendo a tipo alligator a mais recomendada).
  A técnica com sonda Foley é comprovadamente de menor custo, altamente efetiva (sucesso em 95-98% dos pacientes), não exige internação e é segura (complicações raras) nas situações descritas. Mesmo assim, sofre críticas pelo risco de aspiração do objeto, por não ser possível em todos os casos e por não permitir a investigação de patologias subjacentes.

Técnica de extração com sonda tipo Foley
  O paciente é restrito em decúbito lateral na mesa de fluoroscopia. Equipamento para manuseamento de vias aéreas deve estar de fácil acesso, com médico habilitado na sala. Uma sonda tipo Foley (12F a 14F) é passado e guiado distal ao objeto sob fluoroscopia. O balão é então insuflado com contraste radiológico e retirado lentamente. Se o corpo estranho resistir, o procedimento é interrompido. Logo antes de chegar à orofaringe, a criança é rodada à posição prona para eliminar o objeto.
  No caso da moeda/objeto rombo estar no estômago, a conduta em geral é expectante. A maioria é eliminada dentro de 4 a 6 dias, alguns até 4 semanas. Nestes casos, deve-se orientar dieta normal, sem nenhuma restrição; e contraindicar uso de laxantes.

Carne
  Carne impactada no esôfago proximal ou distal é o corpo estanho mais comum em adultos. Em geral, esses pacientes têm alguma doença esofágica de base. Crianças raramente têm esse problema a não ser que apresentem malformações congênitas do esôfago. Radiografias são indicadas para avaliar a presença de fragmentos ósseos na carne, que possam justificar a impactação ou exigir cuidados na retirada para evitar lesões esofágicas. Em todos os casos, deve ser realizada endoscopia, mesmo se a carne passar espontaneamente, pela alta incidência de patologias esofágicas predisponentes, como estenoses ou hérnias (até 97% dos casos).
  Se a endoscopia for realizada logo em seguida à ingestão, a carne pode ser retirada em um único pedaço através da alça de polipectomia. Observou-se que após 6 horas da ingestão, a carne torna-se mole, prejudicando a retirada por se desfaz com facilidade. Nessa situação, há três alternativas:
  Passar o endoscópio ao lado do bolo de carne para avaliar a presença e o tipo de patologia esofágica subjacente e, se não houver estenose significativa, puxar o aparelho proximalmente ao corpo estranho e empurrá-lo delicadamente até o estômago;
  Utilizar um overtube para facilitar múltiplas retiradas. Mesmo assim, o bolo de carne pode estar tão amolecido, exigindo um número tão grande de retiradas, que o exame pode tornar-se prolongado demais, sendo incômodo ao paciente e ao endoscopista;
  A utilização de um overtube e da ponteira de ligadura elástica de varizes. Com a ponteira, o endoscópio pode ser utilizado para aspirar o bolo de carne e, com aspiração contínua, o aparelho é retirado com o fragmento. Em média, são necessárias apenas duas ou três passagens para retirar todo o corpo estranho.

Objetos cortantes e pontiagudos

  Apesar de incomuns, esses corpos estranhos estão associados a um risco maior de morbidade e mortalidade. Portanto, o bom senso deve ser levado em consideração em todos os casos, para evitar o risco de complicações iatrogênicas, como perfuração esofágica. Os objetos mais comuns são palitos de dente, unhas, agulhas, ossos, lâminas, alfinetes de segurança e próteses dentárias. Muitos deles não são visíveis radiograficamente. O princípio básico no manuseio deste tipo de corpo estranho é o de não puxar uma ponta ou lâmina contra a parede. Objetos com mais de 5 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro raramente passarão do estômago, apresentando risco de perfuração do bulbo duodenal. No esôfago, é considerado emergência médica. A laringoscopia direta é uma alternativa para objetos situados na altura ou acima do cricofaríngeo. Por outro lado, a endoscopia rígida ou flexível pode ser usada quando a laringoscopia não for possível, ou em localizacão abaixo do cricofaríngeo.
  Alfinetes de segurança abertos no esôfago com a ponta virada para cima devem ser empurrados até o estômago, virados e, só então, puxados de volta. O uso de overtube é recomendado. Lâminas, em crianças e adultos, podem ser retirados através de esofagoscopia rígida, puxando a lâmina para o interior do endoscópio com um fórceps e retirando todos ao mesmo tempo, ou através de alça de polipectomia. Em adultos, o endoscópio flexível pode ser utilizado com o overtube, com o mesmo princípio. Um modo útil de diminuir o risco de complicações usando o endoscópio flexível é atando um pedaço de luva de borracha na ponta, para impedir o contato da ponta do corpo estranho com a parede esofágica. Deve ser lembrado que lâminas sofrem rapidamente ação corrosiva do suco gástrico. Em poucas horas, as lâminas podem ser quebradas por pinças comuns, podendo ser divididas em pedaços se isso facilitar a retirada.
  Apesar de menos de 1% dos corpos estranhos desse tipo perfurarem o estômago, devem ser retirados mesmo que já tenham passado o esôfago pois 15 a 35% desses pode perfurar o intestino, geralmente na válvula ileocecal. Se o objeto já passou pelo estômago, recomenda-se o exame radiológico diário e, se permanecer no mesmo local por três dias consecutivos, que seja retirado cirurgicamente.
  Se houve passagem do estômago ou duodeno proximal, o objeto deve ser retirado endoscopicamente somente se puder ser feito com segurança. Por outro lado, eles podem ser seguidos com radiografias diárias. A intervenção cirúrgica deve ser considerada para objetos que não progridem por 3 dias consecutivos. Os pacientes devem ser orientados a relatar imediatamente dor abdominal, vômitos, aumento persistente de temperatura, hematêmese ou melena.

Pilhas e baterias

  Com o aparecimento dos aparelhos eletrônicos miniaturizados e a sua ampla disponibilidade, surgiram as baterias como corpos estranhos, principalmente em crianças e, nessas, os aparelhos auditivos são a fonte mais comum. As baterias mais comuns são de dióxido de manganês, óxido de prata e óxido de mercúrio. Causam lesão na parede do trato gastrointestinal através de corrente elétrica ou através do vazamento de seu conteúdo alcalino, capaz de provocar necrose dos tecidos e perfuração. Raramente, baterias de óxido de mercúrio podem levar a intoxicação pelo mercúrio, podendo ser necessária quelação. Portanto, baterias esofágicas devem ser tratadas como emergências. Na radiografia simples, as pilhas podem ser diferenciadas das baterias, na imagem póstero-anterior, pela presença de uma sombra de dupla densidade (halo) devido à sua estrutura bilaminar - vide imagem ao lado. No perfil, pode-se observar o espaço entre as duas lâminas.
  Alem do risco de necrose e perfuração, as baterias são difíceis de serem retiradas. Como causam reação entre as bordas e a parede, geralmente se apresentam aderidas. Pelas suas bordas rombas, não são adequadamente seguras pelos fórceps comuns. Por esses motivos, descreve-se até 62,5% de insucesso na retirada endoscópica. Os métodos mais indicados para a retirada de baterias no esôfago são:
  1. Passagem de um balão de dilatação através do endoscópio até distal à bateria, insuflar o balão e puxar todo o conjunto;
  2. Empurrar a bateria para o estômago e retirá-lo com uma alça de polipectomia, basket ou rede. Sugere-se a aplicação de glucagon para reduzir a motilidade gástrica e o risco da bateria passar para o duodeno;
  3. O uso de sonda tipo Foley não está indicado pois não pode avaliar lesões esofágicas.
  Uma vez no estômago, a maior parte das baterias menores que 23 mm irão passar pelo trato gastrointestinal sem problemas. As maiores (> 20mm) tendem a permanecer no estômago, devendo ser retiradas se permanecerem mais de 48 horas, vistas na radiografia ou se os pacientes manifestarem sinais e /ou sintomas de lesão do TGI. Uma vez passado o bulbo duodenal, 85% são eliminados dentre 72 horas. Recomenda-se radiografia a cada 3 a 4 dias. Pilhas tipo AA e AAA geralmente não apresentam complicações uma vez que passam o esôfago.
  Após a retirada, um estudo contrastado deve ser realizado entre 24 e 36 horas para descartar a presença de fístula. Após 10-14 dias, repete-se o exame para descartar fístula de aparecimento tardio ou uma estenose.

Cocaína

  Com o narcotráfico, é cada vez mais descrita a presença de "pacotes" de cocaína como corpos estranhos. O pacote preferido é o preservativo, que costuma conter de 3 a 5 gramas. A ingestão de 1 a 3 gramas pode ser fatal, por ruptura ou extravasamento. Todos os pacientes devem ser submetidos a radiografias simples ( sensibilidade de 70-90% ) e testes toxicológicos. A tomografia computadorizada de abdome pode ser útil, porém podem existir falsos negativos. O toque retal deve ser realizado com cuidado, pelo risco de romper um pacote. Não deve ser tentado nenhum procedimento endoscópico. A intervenção cirúrgica é indicada por falha na progressão, sinais de obstrução intestinal ou suspeita de ruptura.

Bibliografia

  1. Webb, WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc 41:39-51, 1995;
  2. Saeed, ZA, Michaletz, PA, Feiner, SD et al. A new endoscopic method for managing food impaction in the esophagus. Endoscopy 22:226-228, 1990;
  3. Morrow, SE, Bickler, SW, Kennedy, AP et al. Ballon extraction of esophageal foreign bodies in children. J Ped Surg 33(2):266-270, 1998;
  4. Litovitz, T, Schmitz, BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: An analysis of 2382 cases. Pediatrics 89(4):747-757, 1992;
  5. Brady, PG. Esophageal foreign bodies. Gastroenterol Clin N Am 20(4):691-701, 1991;
  6. Conners, GP, Chamberlain, JM, Ochsenschlager, DW. Conservative management of pediatric esophageal coins. J Emerg Med 14(6):723-726, 1996;
  7. Sendi, KS, Yoo< J. Esophageal foreign bodies in children: 15-year review of 484 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 100:320-324, 1991;
  8. Karjoo, M. Caustic ingestion and foreign bodies in the gastrointestinal system. Current Opin Ped 10:516-522, 1998;
  9. Kelley, JE, Leech, MH, Carr, MG. A safe and cost-effective protocol for the management of esophageal coins in children. J Ped Sur 28(7):898-900, 1993;
  10. MacPherson, RI, Hill, JG, Othersen, HB et al. Esophageal foreign bodies in children: diagnosis, treatment and complications. AJR 166:919-924, 1996.
  11. Eisen GM, Baronet TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 55(7):802-6, 2002.

Autoria

Stéfano Gonçalves Jorge (Hepcentro)
Vivian Mayumi Ussui


 

Protocolos